Prax liečby aneuryzmy
Najskoršie techniky endovaskulárnej embolizácie vyvinuli neurochirurgovia a neurorádiológovia v 60. a 70. rokoch 20. storočia na liečbu „inoperabilných“ cerebrovaskulárnych lézií. Od tohto raného veku neurointervenčnej vedy veľkú väčšinu procedúr embolizácie aneuryzmy vykonávali intervenční neurorádiológovia a endovaskulárni neurochirurgovia. Tí prví čerpajú zo svojho majstrovstva v angiografii a obrazom riadených chirurgických techník ako kvalifikáciu a tí druhí čerpajú zo svojej anatomickej odbornosti a hĺbkového chápania aneuryziem. Po celé desaťročia tieto špeciality spolupracovali na zlepšení technickej realizovateľnosti komplexnej intrakraniálnej navigácie ciev a embolizácie aneuryzmy.
Skorá anamnéza neurointervenčnej liečby
Intravaskulárna kanylácia je široko používaná v diagnostických a terapeutických stratégiách v klinickej medicíne. Priekopníkom intravaskulárnej kanylácie bol začiatkom 18. storočia duchovný Stephen Hales, ktorý robil pokusy na modeloch koní. Rozsiahly vplyv intravaskulárnej kanylácie bol rozpoznaný, keď Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann a Dickinson Richards dostali v roku 1956 Nobelovu cenu za fyziológiu alebo medicínu za objavy týkajúce sa srdcovej kanylácie. Diagnostická cerebrálna angiografia bola prvýkrát opísaná v roku 1927 Antoniom Caetanom de Abreu Freire pre intrakraniálny obeh s cieľom zobraziť abnormálne vaskulárne vzory obklopujúce mozgové nádory. Neskôr získal v roku 1949 Nobelovu cenu za fyziológiu a medicínu za prácu o lobotómii na liečbu duševných chorôb. Po týchto prelomových pokrokoch týkajúcich sa intravaskulárnej kanylácie a angiografie bola prvá terapeutická intravaskulárna kanylácia ľudských krčných ciev opísaná Alfredom Lussenhopom a Alfredom Velasquezom v roku 1964, keď opísali prípad intracervikálnej A prípad ruptúrovanej arteriálnej sakulárnej aneuryzmy bol úspešne embolizovaný pomocou 2,5 mm sférický silikónový embolizačný prístroj. Napriek hláseným zlým konečným klinickým výsledkom pre pacientov bola táto skorá skúsenosť rozhodujúca pre vývoj neurointervenčných terapií a nasledovali viaceré pokusy o zlepšenie endovaskulárnej navigácie a zníženie vaskulárnej traumy. V 60. rokoch 20. storočia sa začali používať aj prvé mikrokatétre, stratégie magnetického vedenia a objavila sa metóda embolizácie aneuryzmy pomocou odnímateľného magnetického hrotu a pripojených kovových embolických častíc. Technológia balónovej oklúzie sa dostala do popredia v sedemdesiatych rokoch, keď Serbinenko oznámil, že touto technikou liečil viac ako 300 mozgových aneuryziem. Hoci niektoré centrá a operátori obhajujú použitie balónikovej embolizácie na liečbu intrakraniálnych aneuryziem, táto stratégia sa nakoniec považovala za nebezpečnú s nevýhodami vysokej miery prasknutia aneuryzmy a slabej trvanlivosti liečby. Až s príchodom špirálovej technológie sa rutinná endovaskulárna liečba intrakraniálnych aneuryziem stala realizovateľnou technikou. Pred príchodom technológie endovaskulárneho coilingu zahŕňala endovaskulárna liečba intrakraniálnych aneuryziem predovšetkým oklúziu rodičovskej cievy po pokuse s balónikovou oklúziou aneuryzmy, ktorá zlyhala pri chirurgickom odstrihnutí.
Embolizácia intravaskulárnej cievky
Vývoj zariadení na endovaskulárnu liečbu prešiel mnohými iteráciami liečebných stratégií. každá liečba má rôzne predpokladané mechanizmy účinku. Nástup technológie endovaskulárneho coilingu znamenal veľký obrat v neurointervenčnej terapii, pretože umožnil trvalú oklúziu aneuryzmy bez významného rizika pre pacienta. Hoci cievky sú už dostupné na liečbu rôznych intrakraniálnych patológií a upchávok rodičovských ciev, Guglielmi, Vinuela, Sepetka a Macellari využívajú zavádzací systém, ktorý je menší ako tradičné veľkosti 5F a 4F, aby sa uľahčila navigácia intrakraniálnych ciev. Tieto prístupové nástroje boli spárované s mäkkými platinovými uvoľniteľnými cievkami, ktoré sa vyvinuli na cievky odolné voči roztiahnutiu umiestnením stehov alebo vodiacich drôtov do špirály prvého rádu. Intraaneuryzmatické cievky boli vyvinuté v 90. rokoch 20. storočia. embolizačné techniky. Ich stratégia bola založená na umiestnení hrotu mikrokatétra ku krčku vakovej aneuryzmy pred zavedením špirálového mikrokatétra Sadekom Hilalom a posunutím platinových cievok pomocou zavádzacieho vodiaceho drôtu z nehrdzavejúcej ocele. Dopredný jednosmerný prúd sa potom aplikuje na proximálnu časť zavádzacieho vodiaceho drôtu, aby sa iniciovala elektrokoagulácia a uvoľnenie platinovej cievky v aneuryzme. Elektrokoagulačný aspekt ich stratégie je založený na skorej práci Seana Mullana z University of Chicago, ktorý použil otvorený chirurgický prístup na liečbu aneuryziem kavernózneho sínusu a na prepichnutie aneuryziem použil medené drôty. Vo svojej prvej klinickej skúsenosti s použitím tejto stratégie dosiahli Guglielmi et al čiastočnú alebo úplnú oklúziu aneuryzmy u všetkých pacientov, iba s jedným prípadom prechodného neurologického deficitu. V tom čase prevládala hypotéza, že intraaneuryzmatická oklúzia bola dosiahnutá elektrokoaguláciou pôsobiacou na negatívne nabité biele krvinky, červené krvinky a zložky krvi podporou tvorby zrazenín prostredníctvom aplikácie kladne nabitej cievky. Neskoršie štúdie potvrdili, že terapeutický prínos cievok sa dosiahol vyplnením priestoru platinovými cievkami a že platinové cievky bez elektrodekompresie mali podobnú účinnosť a mieru recidívy. Potenciálne mechanizmy na prevenciu prasknutia aneuryzmy zahŕňajú spomalenie prietoku krvi dovnútra a von z aneuryzmy na podporu tvorby trombu a následného rastu intimy, ako aj ďalšie mechanické efekty, ako je riadenie prietoku alebo biologická interakcia cievok so stenou aneuryzmy.
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), test liečby prasknutých intrakraniálnych aneuryziem, bol publikovaný v roku 2002 a ukázal, že liečba aneuryziem s endovaskulárnym vinutím viedla k lepšiemu prežitiu invalidity ako chirurgické vystrihnutie. . Tento výsledok viedol k posunu v liečbe väčšiny intrakraniálnych aneuryziem od „najprv orezanie“ k endovaskulárnej liečbe a spustil prudký nárast počtu mozgových aneuryziem liečených endovaskulárnym vinutím. V skutočnosti bolo od roku 2004 do roku 2014 celkovo 79 627 intrakraniálnych aneuryziem v Spojených štátoch liečených endovaskulárnym coilingom, zatiaľ čo 42 256 bolo liečených chirurgickým orezaním, čo predstavuje dramatický posun v distribúcii typov liečby pred uvoľnením ISAT.
Po rozšírenom prijatí endovaskulárnych cievok na liečbu mozgových aneuryziem v klinickej neurointervenčnej praxi začali vývojári zariadení navrhovať bioaktívne cievky. Neskôr, aby sa lepšie embolizoval priestor vo vnútri vaku aneuryzmy, boli vyvinuté cievky potiahnuté bioinertným hydrogélom. Potiahnuté a modifikované cievky majú naďalej veľkú praktickú hodnotu medzi neurointervencionalistami. Hoci počiatočné výsledky z randomizovaných štúdií porovnávajúcich mieru recidívy s hydrogélovými cievkami oproti holým platinovým cievkam pri liečbe aneuryziem boli zmiešané, novšie dôkazy úrovne 1 naznačujú, že použitie hydrogélových cievok pri prasknutých aneuryzmách môže byť lepšie ako použitie holých platinových cievok. prospešné. Bohužiaľ, podobné výhody neboli pozorované u bioaktívnych cievok. Neskorší výrobcovia prehodnotili holé platinové cievky s rôznymi technikami reliéfu alebo vlastnosťami vyplnenia priestoru.
Embolizácia intravaskulárnej cievky má niekoľko obmedzení. Patria sem recidíva aneuryzmy, hernia a migrácia cievky, obmedzené použitie pri aneuryzmách vakov so širokým krkom, problémy s aneuryzmami obsahujúcimi arteriálne vetvy a ťažkosti s umiestnením katétra pri distálnych aneuryzmách. Tieto obmedzenia sa budú riešiť prostredníctvom nadväzujúcich zariadení a inovatívnych návrhov systémov podávania. Napriek týmto obmedzeniam sa endovaskulárne cievky stále často používajú u pacientov s akútnou ruptúrou aneuryzmy a u pacientov, ktorí neznášajú protidoštičkovú liečbu.