Kontroverzia ohľadom načasovania operácie
Chirurgická liečba má veľký význam v prevencii recidívy aneuryziem, znižovaní komplikácií a znižovaní mortality. Je to účinná metóda na dôkladnú liečbu SAH. Vo všeobecnosti sa operácia do 24 hodín od nástupu SAH nazýva ultra včasná operácia; operácia do 3 dní sa nazýva včasná operácia; operácia medzi 3 až 10 dňami je definovaná ako strednodobá operácia; operácia po 10 dňoch je definovaná ako neskorá operácia. Včasná chirurgická liečba môže nielen znížiť riziko opätovného krvácania, ale aj vyčistiť hromadenie krvi v mozgovej cisterne, vytvoriť podmienky pre následnú liečbu a znížiť výskyt a závažnosť CVS. Najväčším rizikom oddialenia operácie je možnosť opätovného krvácania kedykoľvek.
Hlavným cieľom liečby SAH je oklúzia intrakraniálnej aneuryzmy, aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu z aneuryzmy. Existujú dve hlavné metódy: endovaskulárna liečba a kraniotómia. Keďže riziko opätovného krvácania po SAH je vysoké a prognóza je extrémne nepriaznivá, keď už dôjde k opätovnému krvácaniu, bez ohľadu na to, či sa zvolí kraniotómia alebo endovaskulárna liečba, mala by sa vykonať čo najskôr, aby sa znížilo riziko opätovného krvácania. S pokrokom v technikách mikrochirurgickej a endovaskulárnej liečby sa hodnotenie vhodných možností liečby na základe charakteristík pacienta a aneuryzmy neustále zlepšuje.
Smernice WHO odporúčajú, aby sa včasná operácia odporúčala pacientom s aneuryzmou SAH I. a II. stupňa, včasná operácia sa odporúča pacientom III. stupňa, ktorých stav sa zlepšuje, neskorá operácia sa odporúča pacientom III. stupňa, ktorých stav sa zhoršuje, a operácia sa neodporúča pri IV. a V pacientov. Smernica AHA dôrazne odporúča klipovanie aneuryzmy na liečbu aneuryzmatickej SAH, aby sa znížil výskyt opätovného krvácania po SAH. Predpokladá sa, že neexistuje žiadny dôkaz, ktorý by preukázal, či je terapeutický účinok skorého chirurgického zákroku odlišný od neskorého chirurgického zákroku. Pacientom s lepšími známkami sa odporúča včasná operácia.
Operácia, skorá alebo neskorá operácia u iných pacientov závisí od situácie. Kanadské usmernenia odporúčajú skorý chirurgický zákrok u pacientov s dobre odstupňovanou SAH a opatrnosť pri strednodobom chirurgickom zákroku, pretože môže spôsobiť oneskorenie CVS. Európske usmernenia odporúčajú: Liečiť aneuryzmy čo najskôr, aby sa znížilo riziko opätovného krvácania, ak to podmienky dovoľujú; ak je to možné, zásah sa má vykonať do 72 hodín od nástupu symptómov.
Výber pacienta na intervenčnú terapiu
Indikácie intervenčnej terapie zahŕňajú najmä dva aspekty: 1. Ak je pacient v obmedzenom priestore na priamu operáciu alebo stav neumožňuje operáciu, vykoná sa uzáver viacnásobnej materskej tepny. Ako napríklad obrie aneuryzmy, vrátane segmentu kavernózneho sínusu, segmentu kavernózneho sínusu, segmentu bazilárnej artérie alebo vertebrálnej artérie arteria carotis interna; fusiformné aneuryzmy so širokým krkom alebo bez karotíd; zlyhanie chirurgického orezania; systémové stavy neumožňujú alebo pacient kraniotómiu odmieta 2. Zachovať priechodnosť materskej tepny podobne ako vakovité aneuryzmy, ktoré je možné liečiť priamou kraniotómiou; použite terapiu embolizácie aneuryziem s pomocou stentu alebo liečte veľké aneuryzmy pomocou zariadení na usmerňovanie prietoku krvi.
V porovnaní s chirurgickou liečbou má endovaskulárna intervenčná liečba charakteristiku menšej traumy, nízkeho rizika a širokých indikácií a technológia endovaskulárnej intervenčnej liečby je čoraz zrelšia. Endovaskulárna intervenčná terapia má však stále tieto kontraindikácie: 1. Závažná vaskulárna tortuozita a artérioskleróza. 2. Aneuryzma je príliš malá na to, aby do nej mohol vstúpiť katéter; aneuryzma sa nachádza na distálnom konci krvnej cievy a nie je možné ju dosiahnuť existujúcou technológiou mikrokatétra. 3. Obrovské aneuryzmy nie sú vhodné na embolizáciu. 4. Pacienti s nezvratnými poruchami krvácania alebo sklonom ku krvácaniu.
Stručne povedané, chirurgická liečba a endovaskulárna intervenčná liečba majú každá svoje výhody a obmedzenia a obe majú nezastupiteľnú úlohu v liečbe aneuryziem. Včasné skrátenie krčka alebo endovaskulárna embolizácia prasknutých aneuryziem po SAH, ako aj primeraná pooperačná liečba majú veľký význam pri znižovaní miery ich recidívy, úmrtnosti a invalidity.